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卫生许可延续申请书
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申请人自备
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《辽宁省供水单位卫生许可规定》（辽卫规发〔2018〕3号）第六条 申请集中式供水单位卫生许可的单位，应当向卫生计生行政部门提交以下材料，并对其申请内容的真实性负责：（一）卫生许可申请书；（二）营业执照或相关相关证照复印件；（三）法定代表人或者负责人身份证复印件；委托他人办理的，须提交委托书及受委托人身份证复印件；（四）卫生管理规章制度目录；（五）管、供水人员名单、健康证明及卫生知识培训证明；（六）申请单位半年内出厂水水质自检报告；不具备自检能力的，需提交出厂水水质符合国家卫生标准及有关要求的书面承诺；（七）生产经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明；（八）使用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件；（九）饮用水卫生质量保证体系的有关资料，水质检验人员、仪器设备的配备及自检情况；（十）有新、改、扩建项目，须提交近一年内水源选择可行性论证
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是
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饮用水供水单位卫生许可申请表空表.docx
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饮用水供水单位卫生许可申请表样本.docx
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1.材料应用A4纸打印，逐页加盖公章，交一份原件；2.表格应填写完整，其中须使用黑或蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求书写规范、字迹清晰、纸面整洁，不得空项、涂改，空白处以“无”字填写
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申请单位半年内出厂水水质自检报告；不具备自检能力的，需提交出厂水水质符合国家卫生标准及有关要求的书面承诺
申请人自备
《辽宁省供水单位卫生许可规定》（辽卫规发〔2018〕3号）第六条 申请集中式供水单位卫生许可的单位，应当向卫生计生行政部门提交以下材料，并对其申请内容的真实性负责：（一）卫生许可申请书；（二）营业执照或相关相关证照复印件；（三）法定代表人或者负责人身份证复印件；委托他人办理的，须提交委托书及受委托人身份证复印件；（四）卫生管理规章制度目录；（五）管、供水人员名单、健康证明及卫生知识培训证明；（六）申请单位半年内出厂水水质自检报告；不具备自检能力的，需提交出厂水水质符合国家卫生标准及有关要求的书面承诺；（七）生产经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明；（八）使用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件；（九）饮用水卫生质量保证体系的有关资料，水质检验人员、仪器设备的配备及自检情况；（十）有新、改、扩建项目，须提交近一年内水源选择可行性论证
1 1 是 wjw337示范文本.docx wjw337示范文本.docx
1.材料应用A4纸打印，逐页加盖公章，验原件，交一份复印件；2.自检结果应为“合格”自检结果应为“合格”；3.书面承诺应承诺出厂水水质符合国家卫生标准及有关要求
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使用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件
政府部门核发
《辽宁省供水单位卫生许可规定》（辽卫规发〔2018〕3号）第六条 申请集中式供水单位卫生许可的单位，应当向卫生计生行政部门提交以下材料，并对其申请内容的真实性负责：（一）卫生许可申请书；（二）营业执照或相关相关证照复印件；（三）法定代表人或者负责人身份证复印件；委托他人办理的，须提交委托书及受委托人身份证复印件；（四）卫生管理规章制度目录；（五）管、供水人员名单、健康证明及卫生知识培训证明；（六）申请单位半年内出厂水水质自检报告；不具备自检能力的，需提交出厂水水质符合国家卫生标准及有关要求的书面承诺；（七）生产经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明；（八）使用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件；（九）饮用水卫生质量保证体系的有关资料，水质检验人员、仪器设备的配备及自检情况；（十）有新、改、扩建项目，须提交近一年内水源选择可行性论证
1 1 否 wjw328示范文本.jpg wjw328示范文本.jpg
1.材料应用A4纸打印，逐页加盖公章，验原件，交一份复印件；2.证件在有效期内
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☆ 卫生管理规章制度
申请人自备
《辽宁省供水单位卫生许可规定》（辽卫规发〔2018〕3号）第六条 申请集中式供水单位卫生许可的单位，应当向卫生计生行政部门提交以下材料，并对其申请内容的真实性负责：（一）卫生许可申请书；（二）营业执照或相关相关证照复印件；（三）法定代表人或者负责人身份证复印件；委托他人办理的，须提交委托书及受委托人身份证复印件；（四）卫生管理规章制度目录；（五）管、供水人员名单、健康证明及卫生知识培训证明；（六）申请单位半年内出厂水水质自检报告；不具备自检能力的，需提交出厂水水质符合国家卫生标准及有关要求的书面承诺；（七）生产经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明；（八）使用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件；（九）饮用水卫生质量保证体系的有关资料，水质检验人员、仪器设备的配备及自检情况；（十）有新、改、扩建项目，须提交近一年内水源选择可行性论证
1 0 否 wjw332示范文本.pdf wjw332示范文本.pdf
1.申请人仅需提交制度目录，具体制度在现场审核环节核验；2.材料应用A4纸打印，逐页加盖公章，交一份原件；3.制度应能满足日常工作开展。其中集中式供水单位应建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程以及水质检测资料的月报、年报、污染应急报告制度；4.根据《大连市人民政府办公室关于印发大连市政务服务容缺受理办法的通知》（大政办发〔2020〕21号），该材料可以实行容缺受理
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管、供水人员名单及卫生知识培训证明
申请人自备
《辽宁省供水单位卫生许可规定》（辽卫规发〔2018〕3号）第六条 申请集中式供水单位卫生许可的单位，应当向卫生计生行政部门提交以下材料，并对其申请内容的真实性负责：（一）卫生许可申请书；（二）营业执照或相关相关证照复印件；（三）法定代表人或者负责人身份证复印件；委托他人办理的，须提交委托书及受委托人身份证复印件；（四）卫生管理规章制度目录；（五）管、供水人员名单、健康证明及卫生知识培训证明；（六
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