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材料名称 |
材料来源渠道 |
法定依据描述 |
纸质原件
份数
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纸质复印
件及份数
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纸质原件扫描
电子版上传
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空白表格下载 |
样例下载 |
备注 |
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
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其他
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》(卫医发〔2005〕421号)七、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表(负责人)、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时,医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。
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1
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无
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是
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表.docx
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表样表.docx
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表格应填写完整,具备相应处方权、调剂权的医师、药师数量应与授权文件一致
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麻醉药品和第一类精神药品处方样式
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申请人自备
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》(卫医发〔2005〕421号)七、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表(负责人)、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时,医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。
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1
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1
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否
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处方样式.jpg
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处方样式(1).jpg
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无需提供精二处方样式
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| 3 |
麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况说明(含照片)
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申请人自备
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》(卫医发〔2005〕421号)七、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表(负责人)、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时,医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。
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1
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1
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否
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无
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无
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相关资质包含药师证或药学职称证书,需提供药学管理部门负责人及采购人员资质复印件及所有具备麻醉药品和第一类精神药品调剂权的药师的授权文件。示范文本中的授权文件仅供参考,各单位可结合实际修改
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| 4 |
麻醉药品和第一类精神药品管理制度
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申请人自备
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》(卫医发〔2005〕421号)七、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表(负责人)、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时,医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。
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1
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无
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是
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麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及管理制度.docx
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麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及管理制度(1).docx
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无
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| 5 |
药学专业技术人员资质及授权文件
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申请人自备
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》(卫医发〔2005〕421号)七、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表(负责人)、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时,医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。
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1
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1
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否
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无
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无
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按照《关于在辽宁自由贸易试验区(大连片区)开展“证照分离”改革全覆盖试点的通知》(大卫办发〔2020〕31号)附件《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡优化审批服务实施方案》,卫生行政部门通过医疗机构医师护士电子化注册系统查询核实医疗机构执业资质。仅需提供授权文件。示范文本中的授权文件仅供参考,各单位可以结合实际修改
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| 6 |
执业医师授权文件
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申请人自备
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》(卫医发〔2005〕421号)七、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表(负责人)、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时,医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。
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1
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无
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否
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无
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无
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无
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原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况报告
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申请人自备
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》(卫医发〔2005〕421号)七、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表(负责人)、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时,医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。
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1
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无
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否
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无
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无
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无
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