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材料名称 |
材料来源渠道 |
法定依据描述 |
纸质原件
份数
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纸质复印
件及份数
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样例下载 |
备注 |
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
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其他
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卫生部关于印发《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的通知(卫医发[2005]421号)四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门(以下简称市级卫生行政部门)提出办理《印鉴卡》申请,并提交下列材料:(一)《印鉴卡》申请表(附件1);(二)《医疗机构执业许可证》副本复印件;(三)麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度;(四)市级卫生行政部门规定的其他材料。《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构,还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
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1
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无
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是
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表.docx
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表样表.docx
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表格应填写完整,具备相应处方权、调剂权的医师、药师数量应与授权文件一致
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| 2 |
麻醉药品和第一类精神药品处方样式
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申请人自备
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卫生部关于印发《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的通知(卫医发[2005]421号)四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门(以下简称市级卫生行政部门)提出办理《印鉴卡》申请,并提交下列材料:(一)《印鉴卡》申请表(附件1);(二)《医疗机构执业许可证》副本复印件;(三)麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度;(四)市级卫生行政部门规定的其他材料。《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构,还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
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1
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1
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否
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处方样式.jpg
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处方样式(1).jpg
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无需提供精二处方样式
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| 3 |
麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况说明(含照片)
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申请人自备
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卫生部关于印发《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的通知(卫医发[2005]421号)四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门(以下简称市级卫生行政部门)提出办理《印鉴卡》申请,并提交下列材料:(一)《印鉴卡》申请表(附件1);(二)《医疗机构执业许可证》副本复印件;(三)麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度;(四)市级卫生行政部门规定的其他材料。《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构,还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
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1
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1
|
否
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无
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无
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相关资质包含药师证或药学职称证书,需提供药学管理部门负责人及采购人员资质复印件及所有具备麻醉药品和第一类精神药品调剂权的药师的授权文件。示范文本中的授权文件仅供参考,各单位可结合实际修改
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| 4 |
麻醉药品和第一类精神药品管理制度
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申请人自备
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卫生部关于印发《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的通知(卫医发[2005]421号)四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门(以下简称市级卫生行政部门)提出办理《印鉴卡》申请,并提交下列材料:(一)《印鉴卡》申请表(附件1);(二)《医疗机构执业许可证》副本复印件;(三)麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度;(四)市级卫生行政部门规定的其他材料。《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构,还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
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1
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无
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是
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麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及管理制度.docx
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麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及管理制度(1).docx
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无
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| 5 |
药学专业技术人员资质及授权文件
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申请人自备
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卫生部关于印发《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的通知(卫医发[2005]421号)四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门(以下简称市级卫生行政部门)提出办理《印鉴卡》申请,并提交下列材料:(一)《印鉴卡》申请表(附件1);(二)《医疗机构执业许可证》副本复印件;(三)麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度;(四)市级卫生行政部门规定的其他材料。《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构,还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
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1
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1
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否
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无
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无
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按照《关于在辽宁自由贸易试验区(大连片区)开展“证照分离”改革全覆盖试点的通知》(大卫办发〔2020〕31号)附件《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡优化审批服务实施方案》,卫生行政部门通过医疗机构医师护士电子化注册系统查询核实医疗机构执业资质。仅需提供授权文件。示范文本中的授权文件仅供参考,各单位可以结合实际修改
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执业医师授权文件
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申请人自备
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卫生部关于印发《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的通知(卫医发[2005]421号)四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门(以下简称市级卫生行政部门)提出办理《印鉴卡》申请,并提交下列材料:(一)《印鉴卡》申请表(附件1);(二)《医疗机构执业许可证》副本复印件;(三)麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度;(四)市级卫生行政部门规定的其他材料。《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构,还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
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1
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无
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否
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无
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无
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无
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