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材料名称 |
材料来源渠道 |
法定依据描述 |
纸质原件
份数
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件及份数
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备注 |
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《中医诊所备案信息表》
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申请人自备
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《中医诊所备案管理暂行办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第14号）第六条 中医诊所备案，应当提交下列材料： （一）《中医诊所备案信息表》； （二）中医诊所主要负责人有效身份证明、医师资格证书、医师执业证书； （三）其他卫生技术人员名录、有效身份证明、执业资格证件； （四）中医诊所管理规章制度； （五）医疗废物处理方案、诊所周边环境情况说明； （六）消防应急预案。 法人或者其他组织举办中医诊所的，还应当提供法人或者其他组织的资质证明、法定代表人身份证明或者其他组织的代表人身份证明。
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1
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无
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否
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中医诊所备案信息表.docx
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中医诊所备案信息表样本.docx
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无
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| 2 |
医疗废物处理方案、诊所周边环境情况说明(包括本诊所房屋情况及布局平面图)
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申请人自备
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《中华人民共和国中医药法》（中华人民共和国主席令第五十九号 2017年7月1日起施行）第十四条 举办中医诊所的，将诊所的名称、地址、诊疗范围、人员配备情况等报所在地县级人民政府中医药主管部门备案后即可开展执业活动。中医诊所应当将本诊所的诊疗范围、中医医师的姓名及其执业范围在诊所的明显位置公示，不得超出备案范围开展医疗活动。具体办法由国务院中医药主管部门拟订，报国务院卫生行政部门审核、发布。
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1
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无
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否
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无
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无
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无
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| 3 |
☆
中医诊所管理规章制度
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申请人自备
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《中华人民共和国中医药法》（中华人民共和国主席令第五十九号 2017年7月1日起施行）第十四条 举办中医诊所的，将诊所的名称、地址、诊疗范围、人员配备情况等报所在地县级人民政府中医药主管部门备案后即可开展执业活动。中医诊所应当将本诊所的诊疗范围、中医医师的姓名及其执业范围在诊所的明显位置公示，不得超出备案范围开展医疗活动。具体办法由国务院中医药主管部门拟订，报国务院卫生行政部门审核、发布。
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1
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无
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否
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无
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无
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无
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| 4 |
消防应急预案
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申请人自备
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《中华人民共和国中医药法》（中华人民共和国主席令第五十九号 2017年7月1日起施行）第十四条 举办中医诊所的，将诊所的名称、地址、诊疗范围、人员配备情况等报所在地县级人民政府中医药主管部门备案后即可开展执业活动。中医诊所应当将本诊所的诊疗范围、中医医师的姓名及其执业范围在诊所的明显位置公示，不得超出备案范围开展医疗活动。具体办法由国务院中医药主管部门拟订，报国务院卫生行政部门审核、发布。
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1
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无
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否
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无
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无
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无
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卫生技术人员名录、有效身份证明、执业资格证件
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申请人自备
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相关规定
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1
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无
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否
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无
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无
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无
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| 6 |
中医诊所主要负责人有效身份证明、医师资格证书、医师执业证书
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政府部门核发
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《中华人民共和国中医药法》（中华人民共和国主席令第五十九号 2017年7月1日起施行）第十四条 举办中医诊所的，将诊所的名称、地址、诊疗范围、人员配备情况等报所在地县级人民政府中医药主管部门备案后即可开展执业活动。中医诊所应当将本诊所的诊疗范围、中医医师的姓名及其执业范围在诊所的明显位置公示，不得超出备案范围开展医疗活动。具体办法由国务院中医药主管部门拟订，报国务院卫生行政部门审核、发布。
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1
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无
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否
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无
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无
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无
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| 7 |
容缺受理承诺书
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申请人自备
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容缺受理管理办法
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1
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1
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否
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容缺受理承诺书.docx
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容缺受理承诺书样本.docx
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无
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